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Anmeldung zur Corona-Impfung

Bitte füllen Sie die Anmeldung vollständig aus. Haben Sie nicht alle Fragen bestätigt und nicht alle Personalien ausgefüllt, ist ein Absenden des Formulars nicht möglich.

Ich bestätige hiermit Patient im MediZentrum Täuffelen zu sein

Ich bestätige, dass ich bei vacme registriert bin und im Besitze des Registrationspapiers bin

Impfgruppe gemäss vacme:

Vorname

Nachname

Strasse / Nr.

PLZ und Wohnort

Geb.-Datum

Telefon

Hiermit erkläre ich, dass meine Angaben wahrheitsgemäss sind.

Wir haben Ihre Anmeldung erhalten, vielen Dank.

Sobald wir Ihre Impfung durchführen können, werden wir Sie telefonisch kontaktieren.

Das Team des MediZentrum Täuffelen

Dieses Formular nimmt keine Einreichungen mehr an.

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